COCA 27 NE REPOND PLUS

Coca 27, Mirage 2000D, west Besançon, heading 130 inbound Pontarlier, low level network

Le 12 janvier 2019 dans le blog « F1HDE » je vous informais sur le crash du Mirage 2000D N° 667. Le BEA Défense vient de rendre son rapport dont voici les grandes lignes : Le mercredi 9 janvier 2019, le Mirage 2000D n° 667 de l’EC 001.03 « Navarre » réalise une mission d’AST en conditions de vol aux instruments et en zone réservée.  L’équipage est composé d’un pilote et d’un navigateur officier systèmes d’armes (NOSA).  Après 10 minutes de vol en mode de suivi de terrain (SDT) dans le RTBA, l’équipage doit réaliser une simulation de passe de tir SCALP. Les contacts radar et radio sont perdus alors que l’aéronef survole la forêt de Mignovillard en virage par la droite. Des débris de l’aéronef sont retrouvés en fin de journée à 2 kilomètres au sud-est de cette commune.  L’équipage est décédé.

Il est probable que l’avion ait heurté le sol avec une inclinaison vers la droite d’environ 30° et une assiette à piquer de près de 10°.

Dans le premier tronçon abaissé, Coca 27 évolue en mode radar avec une hauteur de consigne de 300 pieds. 

Dans le tronçon rehaussé, Coca 27 évolue en mode auto radar avec une hauteur de consigne de 1 000 pieds.

Une tentative de sortie de piquer a été initiée moins de 5 secondes avant la collision avec le sol.

Le SDT en mode TBA est techniquement difficile, et ce encore davantage lorsque les conditions météorologiques sont mauvaises. Les marges d’erreur sont quasi nulles.  Ces missions appellent un entraînement conséquent.

Manque d’entraînement organique de l’équipage de Coca 27 En juillet 2018, face à la dégradation de l’entraînement organique des équipages de la 3e EC, et pour limiter les risques, l’armée de l’air a fixé des minimas d’heures de vol à réaliser annuellement pour les pilotes en fonction de leur qualification. Ces heures de vol sont complétées par celles réalisées en OPEX pour atteindre une activité annuelle acceptable. Pourtant, ces vols en OPEX, donc ceux réalisés par Coca 27, ne permettent pas le perfectionnement dans tout le spectre de mission de la 3e EC. En 2017, le pilote de Coca 27 réalise 122 heures de vol. En 2018, il réalise 148 heures d’entraînement organique dont 10 heures de convoyage vers l’Afrique et 66 heures de vol en OPEX. Si en 2018, il atteint le seuil fixé, ce n’est pas le cas en 2017. En définitive, le pilote est peu expérimenté. Il est encore en cours d’acquisition de nouvelles compétences, qui doivent s’appuyer sur des compétences déjà acquises et consolidées.  Le déficit de vols dit « de mûrissement » et l’irrégularité de ces vols ne le permettent pas. Pour sa part, le NOSA a effectué un nombre d’heures de vol constant aux alentours de 225 par an, mais il a réalisé au moins une OPEX chaque année. Ainsi en 2018, il n’a volé que 93 heures en missions d’entraînement organique. Pour les NOSA, il n’y a pas de seuil fixé, mais le volume d’heures réalisées en 2018 en entraînement organique par celui de Coca 27 est faible. La mission de SDT est une mission techniquement complexe qui demande une pratique régulière. Or, la 3e EC connait un déficit d’entraînement organique alors que le spectre de ses missions et de ses engagements s’élargit. Ainsi l’équipage de Coca 27, tout particulièrement le pilote, n’a pas pu consolider ses compétences en SDT, notamment par conditions météorologiques défavorables. Ce manque d’entraînement a contribué à l’évènement. La sous-évaluation du risque par l’équipage l’a conduit à choisir le plan d’action le plus risqué pour réaliser cette mission. La complexité de la mission de reprise a été jugée par rapport à son niveau tactique et non par rapport à son niveau de technicité du pilotage qui requiert de nombreuses ressources cognitives. La sous-évaluation du risque à l’origine du défaut de supervision et de l’excès de confiance de l’équipage a contribué à l’évènement. La volonté de s’entraîner aux situations les plus difficiles, la perspective du jugement d’un instructeur expérimenté et sa motivation personnelle à réussir ont conduit l’équipage à ne pas remettre en question son plan d’action initial malgré l’augmentation de la difficulté. L’évènement est un controlled flight into terrain (CFIT) ou collision avec le sol en vol contrôlé. Ce type d’accident caractérise les événements pour lesquels l’équipage contrôle l’aéronef (qui ne sort pas de son domaine de vol) mais possède une représentation erronée de sa trajectoire dans le plan vertical et/ou horizontal, entraînant la collision avec le sol.  Cet évènement ne remet pas en cause la fiabilité de l’appareil ni de son système de SDT. La cause la plus probable de l’absence de stabilisation à l’altitude de sécurité est une désorientation spatiale non reconnue de l’équipage. Ce manque d’entraînement a conduit à une recherche d’optimisation à chaque vol. Les entraînements sont devenus, au fil des années, de plus en plus denses. Cette densité est devenue la norme pour les équipages qui n’ont connu que cette situation. Le SDT n’est de facto aujourd’hui plus perçu comme le but de l’entraînement mais comme le simple prélude à un mode d’action opérationnel, qui requiert donc moins l’attention.  Cette migration des pratiques a conduit à une sous-estimation des risques liés à ce type de mission et à un défaut de supervision. Cette mission a alors été proposée en vol de reprise, malgré sa complexité et la faible expérience de l’équipage. Enfin, l’équipage n’a probablement pas été en mesure de renoncer à son projet d’action initial pendant le vol malgré un premier dégagement peu de temps avant la passe de tir, sous l’effet d’une triple pression liée : - à la nécessité d’optimiser l’entraînement ; - à la crainte du jugement d’un autre pilote expérimenté ; - à une forte motivation personnelle.

Le Bureau Enquête accidents pour la sécurité de l'aéronautique d'État estime que l'équipage était astreint à un entraînement trop intensif.

CECI EST UN EXTRAIT DU RAPPORT DU BEAD CONSULTABLE SUR INTERNET

"Couteau Delta Tactical Display" - B.A. 133 Nancy-Ochey - Meeting de l'air 2018 - F.O.S.A.